Prijava neželjenog događaja

Poštovani,

Klinički bolnički centar Sestre Milosrdnice želi Vam pružiti vrhunsku zdravstvenu skrb, međutim u procesu liječenja i ostale zdravstvene skrbi moguće su pogreške i neželjeni događaji. Oni, na žalost, mogu nastati u svakom medicinskom postupku i na svim razinama zdravstvenog sustava.

Najčešće pogreške vezane su uz postavljanje dijagnoze, primjenu lijekova i bolničke infekcije. U najrazvijenijim zemljama, usprkos korištenju najmodernijih tehnologija, 10% do 12% bolesnika biva izloženo incidentnim situacijama, od kojih je čak polovica mogla biti spriječena.

Medicinska pogreška jest opći pojam za neželjeni događaj prouzročen liječenjem; primjeri su: pogrešna dijagnoza, primjena pogrešnog lijeka (pogrešan pacijent, pogrešna doza, pogrešno vrijeme, pogrešan put unosa), primjena 2 ili više lijeka koji nepovoljno međusobno djeluju ili stvaraju toksične metabolite, pogrešno mjesto kirurškog zahvata, kirurška spužva ostavljena nakon kirurškog zahvata, odsutnost dijagnoze zbog nedostatka znanja liječnika o rijetkoj ili novo opisanoj bolesti.

Neočekivani neželjeni događaj jest neočekivana smrt ili ozbiljna fizička ili psihološka ozljeda koja nije povezana s prirodnim tijekom bolesti; ozbiljne ozljede posebno uključuju gubitak ekstremiteta ili velike motoričke funkcije; uključuju sljedeće: smrt ili veliki trajan gubitak funkcije: otmica novorođenčeta ili otpust pogrešnoj obitelji, neočekivana smrt na vrijeme rođenog djeteta, jaka neonatalna žutica (bilirubin > 513 μmol/L), kirurški zahvat na pogrešnom pacijentu ili pogrešnom dijelu tijela, kirurški instrument ili predmet ostavljen u pacijentu nakon zahvata ili nekog drugog postupka, samoubojstvo u zdravstvenoj ustanovi i trgovačkom društvu ili unutar 72 sata od otpusta, hemolitička transfuzijska reakcija zbog nekompatibilnosti krvne grupe, radioterapija pogrešne regije tijela ili s dozom 25% iznad planirane doze te ozbiljna nuspojava lijeka.

Neočekivana nuspojava lijeka jest svaka nuspojava čija priroda, težina ili ishod nije u skladu s navedenim u sažetku opisa svojstava lijeka.

Neželjeni događaj jest šteta nanesena lijekom ili nekom drugom intervencijom, kao što je kirurški zahvat; primjeri: bolnička infekcija, poslije operacijska infekcija rane, poslije operacijska plućna embolija, pogreške u primjeni lijekova, anesteziološki događaj, dekubitalni ulkus, pad s kreveta).

U cilju poboljšanja sigurnosti naših pacijenata i zaposlenika Ured za osiguranje i unaprjeđenje kvalitete zdravstvene zaštite želi uspostaviti sustav prepoznavanja, prijavljivanja i učenja iz neželjenih događaja/incidenata (koji su izbjegnuti ili nastali) i koji utječu na sigurnost naših pacijenata i osoblja.

Da bi dodatno poboljšali ovaj sustav potrebna nam je suradnja naših zaposlenika ali i pacijenata. Molimo Vas da prijavite ako ste imali ovakvo iskustvo u našoj ustanovi. Nakon prijave svih incidenata i neželjenih događaja koji se pojavljuju u našoj ustanovi, iste ćemo analizirati, utvrditi njihove uzroke da bi bolje prevenirali one koji mogu nastati i ublažavali postojeće.

Prijava neželjenog događaja nije dio medicinskog kartona i služi isključivo za analizu neželjenih događaja kako bi se oni sveli na najmanju razinu ili u potpunosti spriječili.